Nombre del asegurado

Rut del asegurado

El conductor es el mismo que el asegurado El conductor es el mismo que el asegurado Si No

Nombre del conductor

Rut del conductor

Fecha de ocurrencia del siniestro

Lugar de ocurrencia del siniestro

Patente del vehiculo asegurado

Telefono de contacto principal

Correo electrónico

Existe participacion de terceros en el accidente Existe participacion de terceros en el accidente Si No

Ingresar nombre del tercero

Telefono de contacto del tercero

Correo de contacto del tercero (OPCIONAL)

Patente del vehiculo del tercero

A su juicio el tercero es culpable o afectado en el accidente. A su juicio el tercero es culpable o afectado en el accidente. Culpable Afectado

El tercero tiene seguro El tercero tiene seguroSiNo

Relato de los hechos con órden cronológico